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「2019edf壹定发登录」晚清医案选读:中医大家的传奇医案故事——虚证?实证?

时间:2020-01-11 18:19:32 阅读:3608

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有趣有料的晚清医案,

颇具传奇色彩的流传,

凝聚数位医学大家的心血,

学中医不可不读的医案。

导 读

《醉花窗医案》乃道咸年间进士王堉所著。已故医学大家耿鉴庭、谢海洲、本草专家刘寿山、现居山西的第三届国医大师王世民等,均参与过此书之整理流传,并予以极高评价。

《醉花窗医案》由脉论病,善用古方而不拘泥。所记载医案,包括外感疾病18种,肝系疾病12种,心系疾病3种,脾系疾病24种,肺系疾病6种,肾系疾病6种,预断死证5种,五官及外科疾病12种,妇产科疾病14种,儿科疾病5种。

本书参考近百种医史著作,对医案进行了详细的注解,主要分为三类:

1.文字注释考订

2.临床思维钩玄

3.方药组成及使用指征

醉花窗医案

实证似虚

同乡张七兄名守秩,其夫人患痢疾,屡治不效。托其戚梁某转邀余视之,则年五十余,人甚枯瘦。诊其脉,浮数特甚。问发热否?曰,热甚。问,渴否?曰,渴甚。余曰,若然,则腹必胀痛也。曰,然。乃告张曰,外似虚,却是实证,非下之不可。张不然其说,曰,体素虚,况痢则愈虚,再下之恐不相宜,万一病不可补,微利之可乎?余告以利之无益,若再迟数日,恐内蕴攻胃,成噤口[噤口:指痢疾患者不能进饮食的状态,《医宗金鉴•杂病心法要诀•痢疾总括》:“噤口饮食俱不纳”]也。张不得已,嘱余开方。余以大承气汤进。归经数日,又请往视,余曰,此病当大效,何迟迟至是。问来人,则前方恐过峻,减去芒硝故也。乃告其来人曰:归语张某,不服芒硝,勿望余治也。来人归以实告,张勉强加芒硝服之,越半时腹中如坠,暴下如血块数次,病者气乏而卧,痢亦止矣。越日遣人又问,告曰:病已去,不必再下,但病实伤阴,以芍药汤和之,数剂则无误矣。归遂服芍药汤,半月而安。中秋备物作谢,言之始知其详。

临床思维

痢疾本是实邪为患,日久不愈,则消耗气血,故见形体枯瘦。此时,应据具体情况施治。若日久邪气已衰减,则不当用祛邪,若邪气仍在,则当祛之。从常法来讲,即使痢疾实邪仍在,而在日久虚衰之体,也是虚实夹杂为患,治当补泻兼施。王堉并未用常理指导用药,而是仔细辨证,凭证据用药,选用大承气汤,且是原汁原味的大承气汤,不能减一味药,临证常犯的错误是把常理误当作了辨证分析(即想当然),如此必然脱离了实际情况,难以取得佳效。

方剂链接

大承气汤

出自:《伤寒论》

主治:阳明腑实证,表现为痞、满、燥、实、坚,脉沉而有力,蒸蒸发热。

组成:大黄四两酒洗,厚朴半斤炙去皮,枳实五枚炙,芒硝三合。

点睛:

王堉使用大承气汤见于4处:其一,“热郁伤暑,误用桂附”急救时用大承气合六一散及白虎汤;其二,“实证似虚”案之痢疾,用大承气汤通因通用;其三,“食积腹痛”案,以大承气汤加麦芽、槟榔;其四,“气郁痰壅”案,以胃苓汤合大承气汤治愈。而“饱食冷饮,凝结不通”案,用运动疗法替代了大承气合平胃散。

对于他医误用过大承气汤,而最终经王堉治疗的亦有4则:其一,“阴火大炽,清下无功”案,经王堉用地黄汤加山栀、三黄后改善;其二,“食积致痢”案,经王堉使用真人养脏汤及人参养荣丸而愈;其三,“脾虚失运,大便不通”案,经王堉用四君子汤合平胃散,重用潞参至一两而取效;其四,“阴虚内热,身面皆赤”案,经王堉用大剂归芍地黄汤加生地、蝉蜕痊愈。

【本文选自《读〈醉花窗医案〉笔记》,人民卫生出版社,作者:陈腾飞、王帅。

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